秦皇岛市奋力推动医保高质量发展

11月7日上午，秦皇岛市委宣传部、市政府新闻办召开秦皇岛市医疗保障工作新闻发布会。

会上介绍了近年来基本医疗保险特别是城乡居民基本医疗保险的有关情况以及近期河北省出台的健全基本医保参保长效机制涉及的有关政策规定、秦皇岛市将村卫生室纳入医保定点工作情况。

城乡居民基本医疗保险有关情况

党的二十大报告明确提出要“推进健康中国建设”。推进全民参加基本医疗保险，是实现健康中国建设的一项重要举措。目前，我国已基本实现全民医保，建成了世界上最大的基本医疗保障网，这张网不仅包括职工，而且包括广大的城乡居民。国家鼓励居民参加基本医疗保险，是为了维护全体居民的健康权益。基本医疗保险不分年龄、不论病史为广大群众提供了基本、可靠和安全的医疗保障，确保广大群众能够及时就医，医疗费用能够得到分摊，参加基本医疗保险能有效防范“因病致贫、因病返贫”风险。城乡居民基本医疗保险是采取财政补助和个人缴费相结合的定额筹资模式，近年来，国家不断加大财政投入，同步提高个人缴费水平，动态调整筹资水平，不断优化筹资结构。2025年的居民医保筹资标准为1070元，其中个人缴费400元、财政补助670元，财政补助占年度筹资的63%。居民医保筹资水平逐年调增既有稳步提高待遇水平的制度需要，也是应对医药技术快速进步，医药费用持续增长，居民医疗需求逐步释放带来的医保基金支出增长的客观需要。每年增长的医保费全部都用于参保居民医保待遇，居民缴纳的医保费完完全全是取之于民用之于民。一是用于扩大参保居民的医保目录报销范围。扩大医保目录就是增加医保可报销的药品、医用耗材、医疗服务项目等。医保目录实行每年动态调整，随着医疗技术的快速进步，每年都把一些新药品、新技术、新耗材纳入医保目录范围，很多临床必需、价格昂贵的创新药可以报销了，更多的罕见病药物也纳入了报销范围。过去医保目录内药品只有300种，而现在医保目录内药品平均每年增加100多种，2023年达到 3088种。二是用于提高参保居民的医疗保障水平。新农合制度建立之初，主要是为了保大病住院支出的医疗费用，目前在保住院的同时提高了报销比例、降低了住院起付线，提高了支付限额。另一方面，门诊慢特病的保障效能不断提升，病种更加多样，并且将以往参保居民患有高血压、糖尿病只有重症患者并达到门诊慢性病标准的才能医保报销，现在高血压、糖尿病轻症患者也可以享受“两病”医保报销待遇。

近期出台的健全医保参保长效机制有关政策规定

为进一步推进全民参保特别是城乡居民参保工作，省医疗保障局等八部门发布了《河北省健全基本医疗保险参保长效机制的若干政策措施》，就是为进一步扩大医保参保覆盖面，通过激励、约束机制不断提高参保居民的积极性，实现人人为我，我为人人的参保氛围。

（一）建立居民医保参保激励机制。自2025年起，居民医保设置两大激励政策。

一是连续参保激励。对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额2000元。

二是零报销激励。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额2000元。

连续参保激励和零报销激励，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。前期积累的奖励额度继续保留。对断保人员再参保的，每断保1年降低大病保险最高支付限额2000元，累计降幅总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。

（二）建立居民医保断保待遇等待期政策。自2025年起，居民医保设置两个等待期政策。

一是固定待遇等待期。除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月，待遇等待期自参保缴费之日起计算。

二是变动待遇等待期。每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。

参保人可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。缴费参照当年参保地的个人缴费标准。

将村卫生室纳入医保定点范围

为进一步深入贯彻落实二十大精神，让群众享受更便捷的就医环境，高效利用医疗资源。秦皇岛市医保局始终坚持以人民健康为中心的思想，推进村卫生室纳入医保定点管理工作，更好实现农村参保群众就近看病就医报销。打通服务群众“最后一百米”，实现群众“小病不出村，报销少跑路”。

截至目前，按照“创造条件、优化流程、加强调度、应纳尽纳”的原则，全市村卫生室已实现应纳尽纳。共有1980家村卫生室已纳入医保结算范围，完成了医保服务“村村通”的目标任务。

下一步，秦皇岛市医保局将持续推进村卫生室纳入医保定点和规范化管理工作，通过有针对性的政策培训、重点巡查、帮扶指导，进一步规范村卫生室管理。在确保医保基金安全的基础上，支持村卫生室开展城乡居民“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障等医药服务。把乡村医疗卫生工作摆在乡村振兴的重要位置，不断满足农村群众日益增长的医疗保障需求，提高常见病、多发病就医购药可及性。