石家庄市无极县以紧密型县域医共体为依托，以数智赋能与制度创新为双轮驱动，探索形成一套适合县域实际的慢病管理新路径，为县域医共体深化慢病防治工作提供了鲜活的“无极样本”。
破题：从“各自为战”到“三维立体”
针对大部分慢病患者需要持续跟踪和个性化治疗的特点，无极县从顶层设计入手，2024年底出台《紧密型县域医共体慢病管理实施方案》，明确县乡村各级责任分工，提出“1+3+3”慢病管理模式——“1”是以患者为中心的“防、筛、诊、治、管、康”一条龙管理；第一个“3”是以病情为中心的“红、黄、绿”三标分级预警；第二个“3”是以机构为中心的“县、乡、村”三级网格联动。三个维度相互交织，构成立体管理空间。同时，动态优化绩效分配方案，构建“责任—标准—奖惩”全链条制度体系，为慢病管理注入强劲制度动力。
筑基：一张“数智网”打通信息孤岛
无极县以智慧医疗全民健康信息平台为基石，配置智能血压计、血糖仪336套，测量数据实时上传。通过云端数据中心，实现智能设备端、医生移动端、医生办公端、患者交互端、医院业务端“五端数据智联”，医生可随时随地进行管理，患者能便捷查看自身数据。同步设置“双报警”机制，系统自动监测异常，县乡两级慢病管理中心倒查溯源。
分级：三色标签让资源精准投放
慢病高危人群设红标，由县级医院专家团队负责；中危人群设黄标，由乡镇卫生院专科医生负责；低危人群设绿标，由村卫生室村医负责。三色标签对应差异化随访方案——绿标60天一次，黄标30天一次，红标15天一次。
闭环：“防筛诊治管康”贯穿始终
在智慧平台串联下，慢病管理“防、筛、诊、治、管、康”全流程环环相扣。强化预防关口，开展40万人次健康指导；拓宽筛查关口，借助智能设备早发现、早建档；把好诊治关口，通过“四个下沉”和“百医进百村”将优质资源输送至基层；做实管理关口，依托三色三级体系实现个性化管理；筑牢康复关口，推广中医适宜技术融入慢病康复期。
成效：“五升四降”见证惠民实效
扎实工作带来“五升四降”成效：慢病规范管理率从42%升至94%，基层诊疗人次占比从65%提高到80%，患者满意度从89%上升至97%，高血压、糖尿病在管人数同比分别增长140%和173%；新发高血压、糖尿病患者较上一年下降20%，过早死亡率从13.4%降至9.3%，相关慢病住院人次同比下降20%，人均住院费用降低36.7%。
从“被动治疗”向“主动健康”转变，无极县充分运用现代信息技术，构建权责清晰、激励有效的协同机制，筑牢基层健康网底。（梁荣贵、李从勋）
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