谁来倾听肾脏的“无声独白”

原标题：谁来倾听肾脏的“无声独白”

每年3月的第二个星期四是世界肾脏日。在人体中，肾脏或许是最任劳任怨的器官。它夜以继日地过滤血液、排出毒素，且太能“忍”了，即使三分之二功能受损，往往也不吭一声。正因如此，当它终于“罢工”时，往往已回天乏术。

这份“沉默”还在今天面临着更多挑战。一方面，随着医学进步，肿瘤治疗迈入靶向与免疫的精准时代，无数患者在“续命”同时，面临着药物带来的肾损伤风险。另一方面，糖尿病这个慢性病群体日益庞大，由此引发的肾病已成为尿毒症的主要诱因。

肾脏，这个默默“干活”的器官，如今被推到肿瘤学与慢病管理的十字路口。

癌细胞在缩小，肾脏却在呼救

■ 陈晓泓 方艺 丁小强

很多人以为，抗肿瘤治疗最大的挑战来自肿瘤本身。但在临床中，常会看到另一种情形：肿瘤控制住了，治疗却不得不中断，原因是肾脏出了问题。这种情况并不罕见。

抗肿瘤治疗是一场器官间的平衡

抗肿瘤药物进入人体后，并不会只作用于肿瘤。它们在杀伤癌细胞的同时，也可能影响其他器官。肾脏负责药物代谢与排泄，因此往往最先受到药物影响。

不同药物影响肾脏的机制并不相同：传统化疗药物可能直接损伤肾小管；抗血管生成类靶向药物可能改变肾小球滤过结构，引起蛋白尿；免疫治疗可能激活免疫反应，诱发免疫性肾炎。

肾脏的变化并不意味着“药物不好”或“身体太差”，而是抗肿瘤治疗并发的肾脏不良反应，属于治疗风险的一部分。因此，抗肿瘤治疗其实是一场器官间的平衡。

平衡抗肿瘤治疗与肾脏安全

许多患者会疑惑：肿瘤控制得很好，为什么因为肾脏指标变化就要调整治疗方案？大多数抗肿瘤药物具有肾毒性或依赖肾脏清除。一旦肾功能减退，需要经肾脏清除的药物更容易在体内积聚；而具有肾毒性的药物也可能进一步加重肾脏损伤，从而增加治疗风险。为了安全，医生通常需要调整剂量或给药节奏。

因此，肾损伤不仅仅是一种治疗相关不良反应，还可能影响抗肿瘤治疗能否继续。

那么，如何平衡抗肿瘤治疗与肾脏安全？

临床中最困难的情况，往往不是肿瘤进展，而是治疗需求与器官耐受之间的矛盾。例如，化疗需要继续，但已接近肾脏耐受的用药界限；靶向治疗对肿瘤敏感，但蛋白尿逐渐加重；免疫治疗有效，但肾功能持续异常。简单停药可能失去抗肿瘤的机会，继续治疗又可能加重肾脏损伤。

如今，抗肿瘤治疗关注的已不只是能否抗肿瘤，而是能否长期、安全地抗肿瘤。因此，在抗肿瘤治疗全过程中开展肾脏风险筛查与早期干预，正变得越来越重要。

肿瘤肾脏病专病门诊应运而生

那么，肾脏异常是否意味着不能继续抗肿瘤治疗？

这是许多患者担心的问题。实际上，出现肾脏异常，并不意味着抗肿瘤治疗必须停止。传统化疗药物的肾脏影响多与剂量累积相关，可根据肾功能情况调整用药；靶向治疗相关蛋白尿在血压控制和肾脏保护干预下通常仍可继续治疗；免疫治疗相关性肾炎在规范处理后多可恢复，并可在评估后尝试再次使用。

因此，当发现肾脏异常时，最重要的不是立即停止治疗，而是尽早评估损伤类型及其可逆性，并及时采取相应干预措施，从而明确何时需要暂停治疗、暂停后能否恢复治疗，以及如何在安全前提下继续抗肿瘤治疗。

值得一提的是，抗肿瘤治疗一旦涉及肾脏问题，往往不再由单一科室决定，而需要多学科协作的综合评估。随着肿瘤肾脏病学的发展，一些医院已设立肿瘤肾脏病专病门诊或MDT门诊，由肿瘤科、肾病科及相关专科共同参与，帮助患者在控制肿瘤的同时尽可能保障肾脏安全。

那么，患者自己可以做什么？由于肾脏异常的早期，患者往往没有明显不适，因此，按时完成医生建议的尿检和肾功能监测，是实现早期发现和干预的关键一步。

日常生活中，还有一些细节值得注意：不随意服用止痛药或来源不明的保健品；抗肿瘤治疗期间避免“大补特补”，以免加重肾脏负担；关注血压变化并保持稳定；当出现泡沫尿、水肿或尿量明显变化时，应及时告知医生。这些生活管理措施，有助于降低肾损伤风险，使抗肿瘤治疗能更安全、顺利地继续。

在抗肿瘤治疗手段不断进步的今天，治疗已不只是针对肿瘤本身，也需要兼顾重要器官的安全与耐受。当抗肿瘤治疗与肾脏发生冲突时，关键不是放弃，而是寻找平衡。

（作者为复旦大学附属中山医院肾内科医生）

高血糖如何“侵蚀”肾脏

■ 董杨 范瑛 汪年松

在我国，每十位成年人中就有一位糖尿病患者。很多人知道高血糖会引发心脑血管问题，却不清楚它还是慢性肾脏病最常见的“幕后推手”——糖尿病肾病已悄然成为导致成人肾衰竭的首要继发原因。据统计，新发尿毒症的患者中，约30%至45%是由糖尿病肾病导致的。

“泡沫”里的警报

肾脏由数百万个微小滤过单位——肾小球组成。它们像精密的筛网，保留有用物质，排出废物。但长期高血糖会改变肾小球内血流动力学，导致滤过膜结构受损，通透性增加。于是，本不该出现在尿液中的白蛋白开始“漏出”，形成“微量白蛋白尿”——这是糖尿病肾病最早、最关键的临床标志。若不干预，约30%至40%的患者会在10年到15年内进展至大量蛋白尿，甚至肾衰竭。

糖尿病肾病早期几乎没有任何症状，患者照常生活，毫无察觉。但如果你发现尿中出现了密集的泡沫，且这些泡沫像啤酒沫一样细小、经久不散（超过20分钟），这往往是蛋白尿的信号，它就像肾脏滤网破损后的“求救信”。如未关注，等出现双下肢水肿、贫血或胃口差，往往已进入肾功能衰竭的晚期。

控糖不是越低越好

守住肾功能，建立两道“防火墙”。

第一道：糖代谢管理。控糖不是越低越好，而是恰到好处！

很多人误以为只要血糖降得足够低，就能避免并发症。其实，肾脏最怕的不是偶尔的高血糖，而是剧烈的血糖波动，忽高忽低的血糖会产生大量的氧化应激产物，直接损伤肾脏细胞。目前，国内外指南普遍建议，大多数成年2型糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）目标可设定在7%左右；对老年、合并多种疾病或低血糖风险较高者，目标可适度放宽至7.5%至8.0%。

同时，血压管理不可忽视，建议优先选择具有肾脏保护作用的降压药，如ACEI或ARB类药物（注意血钾和肌酐变化）。另外，近年来一些新型降糖药（如SGLT2抑制剂）具有延缓肾病进展的作用，但其使用仍需严格评估适应证，需在医生指导下使用。

第二道：定期尿液筛查。一次晨尿，可能就是肾脏的“求救信”！

普通尿常规检查往往会“漏诊”早期肾病，而“尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）”是目前公认的发现早期糖尿病肾病的灵敏指标，它最简单、最经济，只需留取一次晨尿，就能初步判断是否有早期肾损伤。根据《中国糖尿病肾脏病防治指南》：所有2型糖尿病患者应在确诊时就开始每年筛查UACR和血肌酐；1型糖尿病患者则从发病5年后起每年检查。

生活细节决定成败

饮食方面，这类患者不必极端限制蛋白质摄入，但应避免高盐（每日<5克）、高脂及加工食品。适量摄入优质蛋白（如鱼、瘦肉、蛋、奶）有助于维持营养，又不至于加重肾脏负担。同时，规律作息、适度运动（如每天30分钟快走）、戒烟限酒，这都是整体代谢管理的重要组成部分。

糖尿病肾病虽常见，但可防可控，关键在于“稳控糖、早筛查、勤随访”。记住，肾脏不会喊疼，但你的行动可以为它发声。从今天起，做一次尿检，和医生一起制定个性化方案，为你的肾脏多加一道防护。

（作者为上海交通大学医学院附属上海市第六人民医院肾内科医生）

血透不只“透”毒素，控水也关键

■ 周悦玲 丁峰

不少尿毒症血透患者会有困惑：每次透析完回到家就忍不住想喝水，可只要稍微多喝点，透析前就胸闷气短、血压高……不就是几口水的事，怎么会这样？

尿毒症在医学上称为终末期肾病，目前我国依靠血液透析维持生命的患者超百万，且正以每年约10%的速度快速增长。对这群患者来说，透析机就是续命的“人工肾”，它通过体外循环，帮助机体清除毒素、纠正电解质和酸碱平衡紊乱，同时滤掉多余水分。问题是，不少患者觉得透掉毒素就万事大吉，忽略了“水怎么喝、喝多少”背后那个同样致命的环节——容量管理。

人体理想水位线

我们可以把人体想象成一个蓄水池。透析机的作用，不仅要过滤掉水池里的泥沙，也就是肌酐、尿素氮等代谢毒素，还要保证水池里的水位，也就是身体里的水分，不能太高，也不能太低。这个最舒适的水位线，在医学上就称为干体重。

具体来说，它指的是患者在透析后，体内既没有多余的水分蓄积，也不存在脱水迹象的理想体重。如果两次透析之间，吃进去的汤汤水水超过了身体的排出量，这些多余的水分就会积存下来，导致容量负荷过重。

水喝多的危险

如果不重视容量管理，危害是渐进且致命的。从短期看，如果两次透析间体重增长过多，意味着一次透析要滤掉大量的水，这会导致人体有效血容量快速下降，回到心脏的血液减少了，心脏舒张期充盈不足，心排血量随之下降。这就像水泵没水可抽，全身器官都会缺血，大脑供血不足导致头晕，肌肉缺血导致剧烈抽搐，血压更是会断崖式下跌，出现恶心、呕吐。

严重的低血压本身就是危险的，它既会让心脏因缺血而无力工作，又可能因快速补液处理导致容量反弹，这两种情况都可能诱发心力衰竭，这是透析中最危险的急症之一。

从长期看，心脏就像一个水泵，如果血管里的水总是满的，心脏就需要更费力地工作。久而久之，心脏变得肥厚、扩大，最终导致心力衰竭甚至死亡。很多患者血压居高不下，吃好几种降压药都控制不住，其实根源可能就是水分过多，也就是医学上说的“容量依赖性高血压”。

精准控水指南

如何才能科学控水，精准找到自己的干体重？

首先，干体重不是一成不变的，它会随身体状况、季节变化等波动。例如，夏天出汗多，体内水分丢失多，透析间期体重增长往往较少，医生会根据血压、有无水肿等情况综合评估是否需要微调干体重。因此，定期与医生沟通，动态调整目标体重，是精准控水的关键一环。

其次，透析间期的自我管理有窍门。一个简单的参考标准是，两次透析间的体重增长最好控制在干体重的3%至5%以内。以王阿姨体重60公斤为例，她两次透析间最多增长1.8公斤至3公斤，越靠近下限，心脏负担越小，透析过程也更舒适。

生活中如何“自控”？这里支几招。

第一，减盐就是减渴。盐是口渴的放大器，饭菜清淡，就不会那么想喝水了。

第二，巧用“望梅止渴”。口渴时含一小块冰块、用柠檬水漱口后吐掉，或者嚼无糖口香糖，刺激唾液分泌。

第三，准备一个有刻度的水杯，把一天要喝的水定量分配，做到心中有数。

最后，也是最重要的，要打破控水焦虑。控水不是为了惩罚，而是为了让透析时更舒服，远期活得更长久。如果感觉透析后特别口渴、抽筋，要告诉医生，这可能是干体重需要调整的信号。

适逢世界肾脏日之际，我们想对每一位透析肾友说：透析机是您的“体外肾脏”，而科学控水和干体重管理，就是指挥这个肾脏的“大脑”，务必和医护并肩作战，共同守好这条生命的“水位线”。

（作者为上海交通大学医学院附属第九人民医院肾脏内科医生）